La discusión diagnóstica en el aprendizaje de la Medicina. Puntos de vista (página 2)

Habilidades que desarrolla la discusión
diagnóstica

1.-Capacidad de resumir

2.-Lógica
y sistematicidad del pensamiento

3.-Transito de lo concreto a lo
abstracto y viceversa

4.-Enfoque de lo particular a lo general y
viceversa

5.-Capacidad de análisis y síntesis

6.-Jerarquización de la
información

7.-Explicación fisiopatológica de los
fenómenos

8.-Interrelación de elementos
bio-psico-sociales

9.-Programación racional de las
investigaciones

10.-Evaluación
de la terapéutica

11.-Desarrollo de
la expresión oral

12.-Capacidad de trabajar y discutir en grupo

13.-Reconocimiento de los errores con
modestia

Para llevar a cabo una correcta discusión
diagnóstica y que el estudiante adquiera todas las
habilidades, el pensamiento
debe entrar en acción
apenas surgido el problema, por tanto, el caso clínico,
debe constituir un problema a resolver, con todas las
características que un problema requiere para
serlo.

( 1,2,3,4,5,6,7 )

Características de una situación
problémica

1.-Existencia del problema

2.-Disposición del estudiante para
resolverlo(Connotación emocional) y conocimientos para la
búsqueda de soluciones
(Connotación científica)

3.-Trascendencia personal del
problema para el estudiante :Esta debe lograrse activando la
inteligencia
emocional o gendarme, mediante la narración de
anécdotas, eventos
históricos, datos culturales,
elementos humorísticos o dramáticos y otros, que
vinculen la situación problémica con la realidad
del estudiante.

Un problema se presenta cada vez que las vías de
solución de " algo" , no están almacenadas en
la memoria,
pero existen el saber y la capacidad para analizar, comprender y
resolver el problema.( 4,5,6,7,8,9 )

La enseñanza problémica se diferencia
grandemente de la puramente académica.

Schelling planteaba en su "Conferencia sobre
los métodos de
estudio académicos", textualmente:" Cuántas
veces salen de las universidades sabios puramente formalistas,
que se han memorizado impecablemente el cúmulo de saber
correspondiente a su profesión, pero que son tan faltos de
criterio, que no aciertan a incorporar lo singular en lo
general… incapaces de crear por sí mismos, y como el
estudio no los podía preparar para todos los casos
posibles, se ven casi siempre abandonados por sus
conocimientos.

Otra consecuencia lógica, es que tales sabios ,
son totalmente incapaces de hacer progresos, ahí se
evidencia también el rasgo principal del hombre y del
verdadero erudito …por eso, son enemigos jurados de todo
descubrimiento, de todas las ideas , porque no las pueden captar,
de toda verdad auténtica que les robe tranquilidad." (4,8
)

En la literatura, se describen
expresiones sarcásticas sobre la discusión docente
como la siguiente:

"Como se desenvuelve una discusión en la Universidad. El
expositor acaba de poner punto final. Todos se quedan callados,
hasta que al fin , el jefe del seminario hace la
consabida pregunta: ¿Hay preguntas?.

Tras larga vacilación, uno o dos estudiantes
alzan la mano para que se aclaren algunas
definiciones.

El encargado de responder es el jefe del seminario, o en
el mejor de los casos , el propio expositor. Sobreviene el
silencio, entonces por lo general, el jefe del seminario, procura
continuar la "Discusión" formulando preguntas de
contenido. ¿Cómo se relaciona ésta teoría
con aquella?…Mutismo general. El expositor intenta quizá
dar una respuesta. Dos o tres "expertos", casi siempre archi
conocidos por el jefe del seminario y por todos los estudiantes
gracias a su gran actividad, piden la palabra y discuten largo
rato entre ellos mismos.

Señalando lo avanzado de la hora y el gran
número de temas o problemas a
exponer, el jefe Del seminario, corta la discusión, no sin
antes tal vez contestar brevemente a su propia pregunta, y pasa
luego a la ponencia o el problema siguiente…" (4,8 )

Por supuesto, ésta discusión
problémica, no es la que se desea en el aprendizaje de
la Medicina,
donde todos deben participar e interiorizar los conocimientos,
vinculándolos con la práctica clínica. De
ahí que es importante incorporar el correcto planteo de
problemas, a las discusiones diagnósticas en la Educación en
el
Trabajo.

Fases de la discusión diagnóstica
problémica

1.-Creación de la situación
problémica.( Planteo y percepción)

2.-Solución del problema. Fundamentación y
demostración de la hipótesis.

3.-Verificación de la solución.( 8,9
)

El problema docente se conforma:

1.-Enfrentando entre sí hechos
contradictorios

2.-Confrontando lo cotidiano con lo
científico

3.-Presentando acciones
prácticas contra resultados u obstáculos
inesperados

4.-Presentando fenómenos sui
géneris

5.-Presentando hechos inexplicables

Para volver motivante a un problema, debe ser bien
planteado, debe hacer pensar desde el mismo momento en que se
enuncia, y por supuesto, no puede matárselo, como ocurre
cuando se plantea al inicio de la discusión: "Hoy vamos a
discutir un caso de Fiebre Tifoidea
".Lo correcto sería plantear :" Hoy traemos un paciente
que tiene fiebre desde hace cuatro días, debemos llegar al
diagnóstico y enunciar la conducta a
seguir".

La discusión diagnóstica
clásicamente tenía una forma de realización
en nuestros centros docentes, que
aún tiene y tendrá vigencia, pues no se trata de
desechar lo consolidado, si no, de brindar opciones para que el
docente escoja la mejor según el caso de que se trate y
siguiendo su criterio científico.( 8,9 ,10,11)

Forma de discusión diagnóstica
clásica

Discusión es conversación. Repetimos que
el método
ofrecido a continuación, permanece totalmente vigente en
nuestros centros.

Lugar: a.)- Junto a la cama del paciente. Muy usado en
el pasado .En la actualidad pudiera ser iatrogénico si no
se maneja bien la discusión .Tiene el inconveniente de no
permitir la libre discusión por motivos
éticos.

b.) -En un aula u otro local. De preferencia actualmente
. Debe existir negatoscopio así como condiciones para
traer al paciente y examinarlo y medios
audiovisuales como pizarra y otros.

Hora: Preferiblemente después del pase de
visita

Pasos: 1.-Sin la presencia del paciente, se lee la
historia
clínica resumida, haciendo hincapié en los datos
subjetivos y objetivos
positivos obtenidos. Puede tratarse de un caso referido o
simulado, pero se prefiere el caso real. La historia
clínica, debe haber sido revisada previamente por el
personal de mayor jerarquía.

2.-Se trae al paciente, con o sin el familiar, se le
interroga y se examina .Este paso se obvia en los casos referidos
o simulados, a no ser que se utilice un simulador

3.-El paciente se retira y comienza la discusión
con participación jerárquica. Primero los
estudiantes , internos, residentes, especialista asistencial y
por último el profesor .Se
va de los síntomas y signos al
síndrome, y luego a la enfermedad.

4.-Se enumeran los síndromes o problemas del
paciente, buscando su explicación. El diagnóstico
diferencial puede relacionarse al inicio y de él, deducir
el gnosológico o viceversa, plantear el diagnóstico
gnosológico y partiendo de él, el
diferencial

5.-Se plantea la conducta a seguir y el plan de
exámenes complementarios a indicar.

6.-Se enuncia el pronóstico

7.-Se verificará el diagnóstico ofrecido
de ser posible, con los complementarios ya realizados( biopsias,
Rx y otros)

8.-Se escribirá la discusión
diagnóstica por el interno en el modelo
correspondiente, revisada por el jefe de grupo de
trabajo

9.-El profesor hará las conclusiones reflejando
las evaluaciones de todos los participantes en
formación

El método anterior, expresa el proceso
asimilativo como un movimiento
autónomo de motivación
interna, que transporta al educando del desconocimiento, del
saber incompleto al saber completo y sistemático. ( 11
)

La otra variante de discusión diagnóstica,
algo más novedosa, es llamada por algunos,
discusión fisiopatológica, y también
persigue los objetivos de autonomía del pensamiento y
raciocinio ( 11 )

Discusión diagnóstica
fisiopatológica

Lugar: Local de características
similares

Hora: Después del pase de visita

Inmediatamente después de la entrega de
guardia

Pasos:

1.-Lectura de
datos positivos de la historia clínica, sin la presencia
del paciente, previa motivación o estímulo

2.-Contacto con el paciente y familiares para examinarle
o interrogarles. El paso 1 y 2 constituyen el
prólogo.

3.-Después de retirado el paciente, en primer
lugar, deducir los problemas principales, que pueden ser
síntomas, hechos o síndromes. Ejemplo : Presencia
de melena con conservación del estado
general

4.-Restringir los problemas a uno sólo , o
interconectar varios , creando un algoritmo
lógico que será la base de la
discusión.

Ejemplo:

El problema debe ser entendido por todos, y deben haber
posibilidades éticas y científicas para
resolverlo.

Un problema insoluble, deja de ser problema

5.-Aportes jerarquizados en forma de tesis y
antítesis.

El profesor interviene sólo si se paraliza la
discusión. Debe haber búsqueda de vías
adecuadas de solución y comprensión de su
alcance.

La función
del docente es de facilitador, interrumpe en el momento adecuado
con preguntas intercaladas, hace constar resultados previos,
realiza retrospectivas, verifica ideas ,formula las opiniones
planteadas para que resulten comprensibles, subraya los
diferentes puntos de vista y los ordena, además, provoca
reacciones emocionales vivas con técnicas
participativas.

6.-En ésta variante, siempre se realiza el
diagnóstico diferencial primero, derivando hacia el
gnosológico, mediante la explicación
fisiopatológica de los fenómenos presentados por el
paciente.

7.-El profesor formula el resultado en última
instancia y enfrenta al problema con la
solución.

Diagnóstico versus complementarios Lo confirman, o se
rediscute.

8.-Se plantea la conducta a seguir

9.-Se emite el pronóstico:

– Con peligro para la vida: Mediato o
inmediato

– Sin peligro para la vida: Con o sin
secuelas.

Como puede apreciarse, son dos tipos de
discusión, con algunas diferencias en los puntos de vista
de su realización, pero que pueden ser congruentes entre
sí. En ambas , está presente el pensamiento de
Rubinstein: "Entender un problema o una tarea, si bien no
equivale a darle solución, significa , al menos, intuir la
vía, el método para resolverlo". ( 2 )

El docente médico, pudiera escoger una u otra
variante de discusión :La esencia es la misma .Lo
importante es, que el método que fuere, se utilice bien, y
que al final, se sienta la euforia del deber cumplido, del
problema resuelto, del trabajo bien
terminado

Ultimamente, se ha conocido, el empleo del
Método del Incidente Crítico, para la selección
de los casos que deben ser discutidos en la carrera de Medicina,
de acuerdo al perfil profesional del futuro egresado Este
método consiste en la solicitud a expertos de la descripción de situaciones significativas(
incidentes críticos)en la práctica
profesional, su evolución y desenlace, para derivar de su
conjunto, las necesidades de aprendizaje y los
contenidos generales del currículo.

Esto resuelve el problema de "Qué discutir" con
los estudiantes de Medicina, de cuáles son los casos que
realmente debe conocer como base fundamental de su carrera.(
9)

CONSIDERACIONES FINALES

Se ha hecho un recuento de la importancia de la
discusión diagnóstica como forma fundamental,
conjuntamente con el pase de visita, de la educación en el
trabajo de los estudiantes de Medicina, se ha comparado su
realización mediante el método clínico, con
el método
científico investigativo, se han explicado las dos
formas más frecuentes de realizarla, la clásica y
la fisiopatológica y las características de cada
una.

Se recomienda el empleo de la experiencia del docente
para seleccionar una u otra variante, aunque la discusión
fisiopatológica, se considera de avanzada en el
aprendizaje de la Medicina, al abordar , en una discusión
clínica, las posibles alteraciones anatomo
patológicas y hasta bioquímico moleculares
responsables de los síntomas y signos de la enfermedad ,
logrando la tan deseada integración básico
clínica.

BIBLIOGRAFÍA

1.-Alonso Chill O. "Orientaciones metodológicas
para la educación en el trabajo" .MINSAP.C
Habana.1993

2.-Schaale Dieter. "Presentación de seminarios y
clases expositivas a base del planteo de problemas"
.Vicerrectoría de desarrollo .La Habana. 1986

3.-Ilizásteguy Dupuy F. "La enseñanza
problémica" .Vicerrectoría de desarrollo .La Habana
1989

4.-Schelling A .Conferencia sobre los métodos
académicos. Berlín. 1902

5.-Rodríguez Rivera L. "La evaluación en
el pase de visita y la discusión diagnóstica
.Ponencia C Habana.1990

6.-Macbmutob H.. El movimiento del
saber.Ponencia.Moscú.1988

7.-Hasse H. "El planteo de problemas diagnósticos
.Folleto 1.Leizipg 1987

8.-Piñeiro A. "El legado de la Medicina basada en
la evidencia ..Edit Salvat Madrid.
España.
Vol 1 538. 2001

9.-Douglas Pedroso R. Principios
generales para la determinación Del sistema de
contenidos de los planes de estudio de las ciencias de la
salud .Material
bibliográfico de la Maestría en Ed Med Sup CNPM .La
Habana.2003

10.-Rodríguez GPL ,Rodríguez PL,
Sánchez FM. Consideraciones sobre la Historia
Clínica. Vigencia y Deficiencias.Medicentro;5 (1)
2001

11.- Rodríguez GPL ,Rodríguez PL,
Sánchez FM. Guía metodológica para realizar
la discusión diagnóstica. Rev Elect de Innov
Tecnológica .Las Tunas; 5 (4) 1999

Autor:

MsC Dra Aurora Novoa López*

Especialista de 2do Grado en Medicina Interna .Profesor
Auxiliar

MsC Dr Berto Conde Fernández*

Especialista de 2do Grado en Medicina Interna .Profesor
Auxiliar

MsC Dr Ramón
Guardiola Brizuela*

Especialista de 2do Grado en Medicina Interna .Profesor
Auxiliar

Dra María Isabel Hernández
Díaz**

Especialista de 1er grado en Medicina Interna .Profesor
Asistente

Dra Angela P Gómez
Porcegué***

Especialista en 1er Grado en Psiquiatría.
Profesor Asistente

Hospital Universitario "Camilo Cienfuegos"

Sancti Spíritus . Cuba

2006